如何治疗交锁髓内钉断裂

Question

如题

Answer 1

股骨髁上骨折由于为邻近膝关节部位的损伤，原始损伤暴力较大，骨折的移位与软组织损伤均较重，治疗不当易引起膝关节严重功能障碍。交锁髓内钉技术通过近端及远端插入螺钉固定，能有效控制骨折处重叠及旋转移位，我院自1999年8月～2005年4月应用 三维远端瞄准器的逆向交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折38例，取得满意效果，现总结 报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组38例，男25例，女13例；年龄16～52岁，平均年龄39岁；骨折类型：横型骨折26例，斜型骨折5例，粉碎性骨折7例，全部为闭合性骨折，受伤后手术时间2～5天。 1.2 手术方法 患者取仰卧位，硬膜外麻醉，取髌骨内侧缘经膝关节作弧形切口，长度10cm左右，注意髌骨外侧缘保留少许扩张部以利缝合。将髌骨推向外侧，屈膝关节40°～50°，显露股骨髁间窝，在后交叉韧带起点前方0.5cm左右三刃锥钻孔打通至髓腔。取股外侧断端为中心切口有限显露骨折端，并充分复位，粉碎性骨折有较大骨块者可用钢丝环扎临时固定，逆向扩髓，选择小于扩髓直径1mm的主钉，C型臂X线机透视证实骨折端对位对线好，安放定位器锁股骨骨折近端锁钉可视骨折端状况做回拨以加压骨折端，再锁定髁部锁钉安放钉帽，关节腔及骨折端硅胶管引流，负压吸引48h。 1.3 术后处理 术后抬高患肢，行屈髋屈膝屈踝各90°位，抗生素预防感染5～7天，患肢肿胀消退后进行患肢CPM机被动加主动功能锻炼，6周后部分负重行走，骨折愈合不良者在8～10周左右取股骨骨折近端锁钉改静力交锁为动力交锁。本组1例。 2 结果 38例患者均获随访，随访时间8个月～3年，平均14个月，骨折愈合时间为3～9个月，平均6个月，术后经屈髋屈膝屈踝各90°位抬高患肢，肿胀消退时间3～7天，平均4.5天，38例患者术后5天行下肢CPM机被动加主动功能锻炼，1个月膝关节功能屈伸活动度大于110°。 3 讨论 股骨髁上骨折常用L型髁钢板或95°髁动力加压钢板，因钢板固定技术对骨折处外骨膜剥离较多，手术损伤较大时间长，大片剥离软组织及骨膜，对骨折端血运破坏较大，骨愈合时间延长，骨不愈合等并发症较多，对三维空间定位不准，而逆向交锁髓内钉内固定符合中央型固定，有较好的抗扭曲及抗折弯作用，可早期借助CPM做膝关节功能锻炼，减少废用性肌萎缩及骨质疏松的发生。交锁髓内钉通过股骨髓腔狭部，通过扩髓增加了主钉直径以及主钉与髓腔的接触面积，由于髓内钉直径与钉的强度呈现几何级正比关系，因此髓内钉直径愈大，固定越牢固，目前 国内外学者对是否采用扩髓术仍存在争议，Keating报道一组扩髓的远端锁钉断钉率为9%，不扩髓的为29%，扩髓后散布于骨折端的血肿中的碎骨屑将增加骨形成因子，有促进及诱导成骨的作用，可缩短骨折的愈合时间，同时扩髓后打入的髓内钉型号容易确定，可避免在术中髓内钉滞留于髓腔狭窄处进退两难的问题 ［1］。Anglen 研究 报道表明：扩髓后使骨髓血流增加，引起骨膜新骨形式，且扩髓过程中产生的大量骨屑及骨髓成分散布于骨折部及周围，这些成分具有丰富的骨组织细胞和各种骨生长因子相当于植骨作用，非常有利于骨折愈合。我院38例均采用扩髓术，未见锁钉断裂及骨不愈合情况。 使用顺行交锁髓内钉治疗 股下段骨折，由于下段骨髓腔较粗，主钉在断端至最远处缺少有效接触，乃不稳定因素，特别是斜型和粉碎性骨折，引起断端微动或成角，抗折弯及抗扭曲作用不强，导致骨愈合不良，另外，主钉选择长度往往过长可能引起髁间骨折或影响 膝关节功能。进钉点位于股骨髁间窝内，术后不影响股髁与胫骨髁的有效接触面积，对膝关节功能无明显影响，手术时只需注意完全清除关节腔内的碎骨及内碎片，以防止术后关节游离体存在。 本组38例病例，除1例因骨折端肥大型骨不连改用动力性髓内固定外，其余病例均为静力性固定。静力性固定适用于各类型股骨髁上骨折，Wolinsky 等回顾分析 了551例带锁髓内钉治疗股骨骨折的结果，所有病例均采用静力固定，骨折愈合率高达98%，不愈合、畸形愈合、感染及断钉率低［2，3］，我院有1例静力性固定出现肥大性骨不连考虑为横断性骨折术前移位严重伴有动脉受压血运障碍，骨折端骨膜因移位严重出现广泛剥脱所致。 笔者认为，逆向交锁髓内钉治疗股骨下段骨折优于股骨顺行交锁钉95°髁动力加压钢板，L型髁钢板及普通钢板螺丝是首选的手术内固定方法 。